Como deve ser feita a reposição de vitamina B12? - TelessaúdeRS-UFRGS (2023)

Não há um esquema único de tratamento preconizado para reposição de vitamina B12 [1,2], mais de um esquema comprovou-se eficaz em estudos controlados. As opções são apresentadas nos quadros 1 e 2. A via oral é igualmente efetiva à via intramuscular para correção da anemia e de sintomas neurológicos em pacientes com boa adesão [3]. No entanto, há situações que indicam preferência pela via intramuscular [2]:

  • anemia sintomática ou sintomas neuropsiquiátricos;
  • gestação;
  • suspeita de absorção prejudicada.

Para o tratamento da deficiência de vitamina B12, deve-se avaliar se existe algum sinal de alerta para o tratamento imediato [1]:

  • Anemia sintomática ou achados neuropsiquiátricos: devido ao risco de irreversibilidade dos sintomas neurológicos.
  • Gestação: pelo risco de alteração do desenvolvimento fetal.
  • Neonatos e bebês: pelo risco de alteração do desenvolvimento.

Quadro 1. Posologia da vitamina B12 em adultos.

Fase de ataque
SEM sintomas neurológicos¹COM sintomas neurológicos¹
Cianocobalamina 1000 µg2, intramuscular, 3x/semana, por duas semanas [4].Hidroxicobalamina 1000 µg2, intramuscular, em dias alternados até que não ocorra mais melhora clínica (reavaliar a necessidade de continuar o tratamento após 3 semanas) [4,6].
Cianocobalamina 1000 µg/dia, via oral, em pacientes com anemia perniciosa ou 250 µ/dia, via oral, nos demais pacientes [5].Cianocobalamina 1000 µg2, intramuscular, diária, por 1 a 5 dias, após trocar para Cianocobalamina 1000-2000 µ/dia, via oral [5].
Hidroxicobalamina 1000µg/dia, intramuscular, 3x/semana, por duas semanas [6].
Fase de manutenção (se indicada)
SEM sintomas neurológicos¹COM sintomas neurológicos¹
Cianocobalamina 1000-2000 µg/dia, via oral [7].Cianocobalamina 1000 µg2, intramuscular, mensal [9,10].
Cianocobalamina 1000 µg2, intramuscular, mensal [4,8].Hidroxicobalamina 1000 µg, intramuscular, a cada 2 meses [4,6,11].
Hidroxicobalamina 1000 µg, intramuscular, a cada 3 meses [6,7,8].
Relacionada à dieta3: Cianocobalamina 50-150 µg/dia, via oral, ou Cianocobalamina 2000µg, via oral, 1x/semana [6,12].
Relacionada à dieta3: Hidroxicobalamina 1000 µg/dia, intramuscular, 2x/ano [6].
¹São considerados sintomas neurológicos: neuropatia periférica, degeneração subaguda combinada, alteração de memória, demência, depressão, psicose [7].
²A dosagem disponível no Brasil de cianocobalamina 5000 µg intramuscular pode ser utilizada como substituta à dosagem de 1000 µg, visto que não há risco de superdosagem [8].
³Em veganos, o tratamento é necessário durante toda a vida, enquanto em outras pessoas com deficiência relacionada à dieta, a reposição pode ser cessada caso a dieta seja corrigida. Sempre orientar fontes adequadas de vitamina B12 [6].
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022).

No Brasil, não existem formulações de vitamina B12 por via intramuscular autorizadas para uso em crianças. A posologia de acordo com a idade da criança é apresentada no quadro 2. Também há dificuldade de encontrar formulações disponíveis para a posologia adequada por via oral. É possível realizar formulação sob manipulação, na dose de Cianocobalamina 250µg/mL, solução oral.

Quadro 2. Posologia da vitamina B12 em crianças.

Tratamento de deficiência estabelecida
Cianocobalamina 1000 µ/dia, via oral [13]
Profilaxia*
6 meses – 3 anos5 µg/dia
4 – 10 anos25 µg/dia
Acima de 11 anos50 µg/dia
*Indicada se a dieta oferecida para a criança é vegana ou se está em aleitamento por mãe vegana [14].
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Sezer, Akoglu, Bozaykut e Ozdemir (2018), e Baroni et al. (2018) [13,14].

As formulações disponíveis no Brasil para uso adulto são resumidas no Quadro 3.

Quadro 3. Formulações de vitamina B12 disponíveis no Brasil para uso adulto.

Princípio ativoNome comercialDosagemApresentaçãoPreço estimado
Oral
Cianocobalamina + tiamina (B1) + piridoxina (B6)Betrat®5000 µg + 100 mg + 100 mgComprimido revestidoR$ 144,00, caixa com 90 comprimidos.
Renovi B®Comprimido sublingualR$ 76,00, caixa com 30 comprimidos.
Citoneurin®DrágeasR$ 174,00, caixa com 60 drágeas.
Nevrix®Comprimido revestidoR$ 50,00, caixa com 20 comprimidos.
NeoB®Comprimido revestidoR$ 149,93, caixa com 60 comprimidos.
Metilcobalamina*Pura Vida®9,9 µg/ gotasGotasR$ 49,90, frasco com 20 mL.
Metilcobalamina*Lauton Nutrition®9,94 µgCápsulaR$ 38,39, caixa com 60 cápsulas.
Mecobalamina*Dozemast®1000 µgSublingualR$ 87,00, caixa com 30 comprimidos.
R$ 170,00, caixa com 90 comprimidos.
Injetável
CianocobalaminaAmicored®1000 µgInjetável – IMR$ 10,50, caixa com 2 doses.
5000 µgR$ 24,90, caixa com 2 doses.
Cianocobalamina + tiamina (B1) + piridoxina (B6)Citoneurin®5000 µg + 100 mg + 100 mgInjetável – IMR$ 12,00, caixa com 3 doses.
1000 mcg + 100 mg + 100 mgR$ 9,00, caixa com 3 doses.
Cianocobalamina + tiamina (B1) + piridoxina (B6)Nevrix®5000 µg + 100 mg + 100 mgInjetável – IMR$ 23.50, caixa com 3 doses.
Cobalamina cronoativaCronobê®5000 µgInjetável – IMR$ 31,00, caixa com 2 doses.
HidroxicobalaminaRubranova®5000 µgInjetável – IMR$ 10,00, caixa com 1 dose.
*A metilcobalamina ou mecobalamina é uma forma de vitamina B12, que difere da cianocobalamina pela substituição do grupo ciano pelo grupo metil. Pode ser auxiliar no tratamento da neuropatia periférica. Ainda existe pouca evidência para sua utilização para tratamento das manifestações hematológicas da deficiência de vitamina B12 [15].
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Anvisa (2022) [16].

Para todos os pacientes, é indicado orientar sobre alimentos ricos em vitamina B12, tais como: ovos, carne, leite e produtos lácteos, salmão, bacalhau e alimentos fortificados (cereais, pães, leite vegetal). Alimentos fortificados são uma boa opção para dietas com restrição de alimentos de origem animal [6].

Não é necessário realizar dosagem da vitamina B12 durante o acompanhamento inicial do tratamento. Entretanto, se a causa for revertida, é possível realizar a dosagem de 3 a 12 meses após o término do tratamento [1].

Nos pacientes com alterações hematológicas, deve-se solicitar hemograma e reticulócitos após 7 a 10 dias do início da reposição e após 8 semanas. Se não houver melhora, considerar a presença de condições concomitantes como deficiência de ferro, doenças crônicas ou diagnóstico alternativo que explique as alterações. Espera-se normalização do VCM em 8 semanas [7].

A melhora dos sintomas neurológicos geralmente inicia após 1 semana, e as disfunções podem se resolver entre 6 semanas até 1 ano após o início do tratamento [1]. Durante a primeira semana, pode ocorrer piora transitória das parestesias. Os sintomas cognitivos podem não melhorar, mesmo com o tratamento adequado [1,7,9,11].

Caso exista deficiência concomitante de ácido fólico, é importante iniciar a reposição de vitamina B12 antes da suplementação de ácido fólico [11]. Se a dosagem de vitamina B12 não estiver disponível em um paciente com deficiência de ácido fólico, há indicação de iniciar reposição empírica de vitamina B12 [1].

A duração do tratamento depende da causa. É essencial definir se existem fatores que indicam a reposição a longo prazo (durante o tempo que a condição causadora persistir), ou se há causas que podem ser reversíveis (quadro 4). Se a causa for revertida, não há necessidade de realizar uma fase de manutenção, podendo ser realizada somente a fase de ataque, conforme os quadros quadro 1 e 2 [1].

Quadro 4. Situações que indicam reposição a longo prazo e possíveis causas reversíveis de deficiência de vitamina B12.

Reposição a longo prazoCausas potencialmente reversíveis
– cirurgia bariátrica (incluindo bypass gástrico);
– gastrectomia parcial ou total;
– ressecção de íleo;
– Doença de Crohn, doença celíaca, tuberculose intestinal (em atividade);
– anemia perniciosa (gastrite auto-imune);
– dieta deficiente persistente (vegetarianos estritos ou veganos).
– dieta restritiva;
– cessação de uso de medicamentos; como inibidores da bomba de prótons, metformina, antiácidos, antagonistas H2;
– cessação do uso de álcool;
– supercrescimento bacteriano;
– parasitoses;
– tratamento de H.pylori.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Vidal-Alaball J. et al. (2005), Dynamed (2018), Green R, Allen LH, Bjorke-Monsen AL, et al. (2017) e Hunt A, Harrington D, Robinson S. (2014) [3,7,9,11].

Referências

  1. Fairfield KM, Means RT. Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2018 [citado em 18 out. 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vitamin-b12-and-folate-deficiencies.
  2. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood. 2008 Sep 15 [citado em 19 out. 2022];112(6):2214-21. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18606874/ doi: 10.1182/blood-2008-03-040253.
  3. Vidal-Alaball J. et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20 [citado em 20 out. 2022];(3):CD004655. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16034940/ doi:10.1111/ijlh.12833.
  4. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug [citado em 19 out. 2022];166(4):496-513. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24942828/ doi: 10.1111/bjh.12959.
  5. British Columbia (Canada), Medical Services Commission (MSC). Cobalamin (vitamin B12) deficiency: investigation and management. MSC 2013 May.
  6. National Institute for Health and Care Excellence (2022). Scenaria: Management of anaemia – vitamin B12 and folate deficiency (NICE Guideline) [citado em 18 out. 2022]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance.
  7. Dynamed. Vitamin B12 deficiency. Vitamin B12 deficiency [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2018 [citado em 18 out. 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/vitamin-b12-deficiency.
  8. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas clínicas em atenção primária. 5a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2022.
  9. Green R, Allen LH, Bjorke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jun 29 [citado em 18 out. 2022];3:17040. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28660890/ doi: 10.1038/nrdp.2017.40.
  10. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013 Jan 10 [citado em 18 out. 2022];368(2):149-60. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23301732/.
  11. Hunt A, Harrington D, Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ. 2014 Sep 4 [citado em 19 out. 2022];349:g5226. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25189324/doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5226.
  12. Rizzo G, Laganà AS, Rapisarda AM, La Ferrera GM, Buscema M, Rossetti P, Nigro A, Muscia V, Valenti G, Sapia F, Sarpietro G, Zigarelli M, Vitale SG. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation. 2016 Nov 29 [citado em 19 out. 2022];8(12):767. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27916823/ doi: 10.3390/nu8120767.
  13. Sezer RG, Akoglu HA, Bozaykut A, Ozdemir GN. Comparison of the efficacy of parenteral and oral treatment for nutritional vitamin B12 deficiency in children. Hematology. 2018 Oct [citado em 19 out. 2022];23(9):653-657. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29577819/ doi: 10.1080/10245332.2018.1456023.
  14. Baroni, L, et al. Vegan Nutrition for Mothers and Children: Practical Tools for Healthcare Providers. Nutrients. 2018 Dec 20 [citado em 19 out. 2022];11(1):5. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30577451/ doi: 10.3390/nu11010005.
  15. Thakkar K, Billa G. Treatment of vitamin B12 deficiency-methylcobalamine? Cyancobalamine? Hydroxocobalamin?Clearing the confusion. Eur J Clin Nutr. 2015 Jan [citado em 19 out. 2022];69(1):1-2. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25117994/ doi: 10.1038/ejcn.2014.165.
  16. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas. Bulário eletrônico. Brasília, DF; 2022 [citado em 19 out. 2022]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
  17. Salinas M, Flores E, Lopez-Garrigos M, Leiva-Salinas C. Vitamin B12 deficiency and clinical laboratory: Lessons revisited and clarified in seven questions. Int J Lab Hematol. 2018 May [citado em 19 out. 2022];40 Suppl 1:83-88. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29741251/https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vitamin-b12-and-folate-deficiencies doi: 10.1111/ijlh.12833.
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